التّصلّب اللّويحيّ المتعدد multiple sclerosis: هو مرض يصيب الجهاز العصبيّ المركزي ّCNS ويؤثّر على أيّ جزء منه.
تتنوّع العوامل والأسباب المؤهبة للتّصلّب اللّويحيّ ولكنّها تشترك باَليّة مرضيّة متشابهة.
تتنوع الأعراض والعلامات الملحوظة إثر الإصابة العصبية المتعددة والتّي تتطور بشكل تدريجي لتصل في النهاية إلى إصابة عصبية غير عكوسة، ومن هنا تأتي أهمية البحث عن علاج يساعد في تخفيف الأعراض وتحقيق الشفاء، وخلافاً للصّورة القاتمة للمرض، يصل مأمول الحياة الطبيعي حتى 80%، ويبلغ معدّل الوفيّات 0,7/100000 من الأشخاص، وتكون الوفاة ناجمةً عن الاختلاطات أو الأسباب غير المرتبطة بالمرض.
أولاً- ما هو التصلب اللويحي المتعدد وما مدى انتشاره؟
هو مرض مناعي يصيب الجهاز العصبيّ المركزيّ، حيث يهاجم الجهاز المناعي الغمد الواقي (الميالين) الّذي يغطي الألياف العصبيّة ويسبب مشكلات في الاتصال بين الدماغ وبقية أنحاء الجسم، وفي نهاية المطاف، من الممكن أن يسبب ضرراً دائماً أو تدهوراً في الأعصاب، يصيب الشباب بين عمري 20 و40 سنة، ومن الممكن أن يحدث في أي عمر، كما يصيب الإناث أكثر من الذكور بنسبة (1:2).
هناك حوالي 2,3 مليون شخص حول العالم مصاب بالتصلّب اللويحيّ، حيث يبلغ عدد المصابين في أمريكا 120- 140/ 100000 من السكان حيث يتم تسجيل 200 حالة جديدة في كلّ أسبوع، أما في سوريا، فنجد مريضاً أو مريضين على الأقل في شعبة العصبيّة في مشفى الأسد الجامعي لوحدها، فهو ليس بمرض واسع الانتشار لكنّ نسبة انتشاره ليست بالقليلة أيضاً.
هناك حوالي 2,3 مليون شخص حول العالم مصاب بالتصلّب اللويحيّ، حيث يبلغ عدد المصابين في أمريكا 120- 140/ 100000 من السكان حيث يتم تسجيل 200 حالة جديدة في كلّ أسبوع، أما في سوريا، فنجد مريضاً أو مريضين على الأقل في شعبة العصبيّة في مشفى الأسد الجامعي لوحدها، فهو ليس بمرض واسع الانتشار لكنّ نسبة انتشاره ليست بالقليلة أيضاً.
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
ثانياً- ما هي عوامل الخطر للإصابة بالتصلب اللويحي؟
هناك العديد من العوامل المساهمة في تطوير التّصلب اللويحيّ أهمّها:
1. العامل الجيني:
يُرجّح وجود استعداد وراثيّ للمرض، لكن لم يتم إثبات طريقة الانتقال الوراثيّة حتى الاَن. وترتفع الإصابة في التّوائم الحقيقية إلى 30%، أمّا في التّوائم الكاذبة فهي 3-5 %.
2. العوامل البيئيّة:
لاحظت الدراسات أن نسبة الإصابة تزداد كلّما ابتعدنا عن خط الاستواء (تزداد كلّما اتّجهنا شمالاً) باستثناء دول شرق اَسيا.
حيث تعتبر أشعّة الشّمس عاملاً وقائيّاً، إمّا بسبب التعرّض للأشعّة فوق البنفسجيّة أو بسبب زيادة مستويات فيتامين د (حيث لوحظ أنّ معظم مرضى التّصلب اللويحيّ لديهم انخفاض في مستويات فيتامين د).
3. العوامل الإنتانيّة الفيروسيّة:
أهمّها فيروس ابشتاين بار، حيث يعتقد أن EBV يهاجم جهاز المناعة ويحرّض الخلايا التّائية لمهاجمة الميالين.
4. العوامل السلوكيّة:
استهلاك الملح وكلّ ما يزيد الخطورة القلبيّة "المتلازمة الاستقلابيّة والبدانة" والإفراط بالقهوة (أمّا الكميات المعتدلة فهي مضاد التهاب وتنقص احتمال الإصابة بالتصلب).
كما للتدخين دور (يكون المرض أكثر انتشاراً وسيره أسوأ عند المدخنين).
5. أمراض المناعة الذاتيّة:
هناك خطورة أعلى قليلاً لدى المصابين بالأمراض المناعيّة كمرض الغدّة الدرقيّة، أو فقر الدّم الخبيث، أو الصّدفية، أو الداء السّكري من النمط الأول، أو مرض الأمعاء الالتهابي.
1. العامل الجيني:
يُرجّح وجود استعداد وراثيّ للمرض، لكن لم يتم إثبات طريقة الانتقال الوراثيّة حتى الاَن. وترتفع الإصابة في التّوائم الحقيقية إلى 30%، أمّا في التّوائم الكاذبة فهي 3-5 %.
2. العوامل البيئيّة:
لاحظت الدراسات أن نسبة الإصابة تزداد كلّما ابتعدنا عن خط الاستواء (تزداد كلّما اتّجهنا شمالاً) باستثناء دول شرق اَسيا.
حيث تعتبر أشعّة الشّمس عاملاً وقائيّاً، إمّا بسبب التعرّض للأشعّة فوق البنفسجيّة أو بسبب زيادة مستويات فيتامين د (حيث لوحظ أنّ معظم مرضى التّصلب اللويحيّ لديهم انخفاض في مستويات فيتامين د).
3. العوامل الإنتانيّة الفيروسيّة:
أهمّها فيروس ابشتاين بار، حيث يعتقد أن EBV يهاجم جهاز المناعة ويحرّض الخلايا التّائية لمهاجمة الميالين.
4. العوامل السلوكيّة:
استهلاك الملح وكلّ ما يزيد الخطورة القلبيّة "المتلازمة الاستقلابيّة والبدانة" والإفراط بالقهوة (أمّا الكميات المعتدلة فهي مضاد التهاب وتنقص احتمال الإصابة بالتصلب).
كما للتدخين دور (يكون المرض أكثر انتشاراً وسيره أسوأ عند المدخنين).
5. أمراض المناعة الذاتيّة:
هناك خطورة أعلى قليلاً لدى المصابين بالأمراض المناعيّة كمرض الغدّة الدرقيّة، أو فقر الدّم الخبيث، أو الصّدفية، أو الداء السّكري من النمط الأول، أو مرض الأمعاء الالتهابي.
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
ثالثاً- الآلية الإمراضية للتصلب اللويحي:
في التصلّب اللويحيّ يحدث الثلاثيّ:
1. التهاب Inflammation:
ارتشاح التهابيّ للخلايا البائيّة والتائيّة والبالعات الّتي تسبب أذية غمد النخاعين والمحاور.
2. تنكّس Degeneration:
تنكّس في الميالين والخلايا الدبقيّة قليلة التّغصنات.
3. تكاثر في الخلايا الدبقيّة النجميّة Astrogliosis.
أما إذا أردنا شيئاً من التّفصيل:
- تتفعّل الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ باَليّة مجهولة (من الممكن أن تكون ناتجة عن دخول فيروس أو ناتجة عن العوامل الجينية).
- وبالرّغم من أنّ الحاجز الدّماغيّ الدّموي (BBB) انتقائيّ، ويمنع مرور الخلايا الالتهابية، إلا أنّه يحدث تخرّب بالحاجز باَلية غير مفهومة، ومنه تعبر الخلايا التائية الحاجز ويتفعّل تكاثرها لخلايا Th1 وTh2.
- تفرز Th1 مواداً التهابية (سيتوكينات) تؤثّر على الخلايا الدّبقية قليلة التّغصنات، وترسل إشارات لتفعيل بقية عناصر الجهاز المناعيّ (البالعات والخلايا التغصنية) الّتي تعبر الحاجز المتأذّي وتقوم بمهاجمة الخلايا الدبقية قليلة التّغصنات.
- تفرز Th2 مواداً التهابية (سيتوكينات) تفعّل الخلايا البائية، فتقوم البائيات بإفراز أضداد بروتين النخاعين.
- ومنه تطال الأذية:
• أغماد النخاعين Myelin sheaths: (وهي امتدادات لأغشية الخلايا الدّبقية قليلة التّغصنات).
• المحاور Axonal Damage: وهو عكس ما كان يعتقد سابقاً بأنّ الإصابة في الغمد فقط، وهي إمراضية هامّة جداً وتسبب تعطّلاً في النّقل الخلوي.
- تأتي الخلايا المنظّمة للجواب المناعيّ وتقوم بتهدّئة الحالة الالتهابيّة، وتقوم الخلايا قليلة التّغصنات بترميم غمد النخاعين والذي يفسر تحسّن الأعراض لدى المريض.
- تتكاثر الخلايا الدبقية النجميّة وتشكّل نسيج ندبي مكان الأذيات (اللّويحات).
- يبدو أن أذية المحاور هي السبب الأساسي للأذية العصبية الدائمة (فأذيتها غير عكوسة).
- كما يسبب تكرار الهجمات تلفاً في الخلايا قليلة التغصنات وتصبح الأذية غير عكوسة.
وبالإضافة للآلية الإمراضية السابقة، تتشكل بنى لمفاويّة جديدة في السّحايا Formation of new lymphoid structures in the meninges (بنى لمفاويّة هاجرة Ectopic Lymphoid Structure)، تحوي العديد من الخلايا ومنها الخلايا البائيّة المفعّلة، وكون هذه التّشكلات قريبة من القشرة الدّماغية فتقوم بتخريبها عن طريق تفعيل الخلايا الدّبقية الصّغيرة Microglia.
1. التهاب Inflammation:
ارتشاح التهابيّ للخلايا البائيّة والتائيّة والبالعات الّتي تسبب أذية غمد النخاعين والمحاور.
2. تنكّس Degeneration:
تنكّس في الميالين والخلايا الدبقيّة قليلة التّغصنات.
3. تكاثر في الخلايا الدبقيّة النجميّة Astrogliosis.
أما إذا أردنا شيئاً من التّفصيل:
- تتفعّل الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ باَليّة مجهولة (من الممكن أن تكون ناتجة عن دخول فيروس أو ناتجة عن العوامل الجينية).
- وبالرّغم من أنّ الحاجز الدّماغيّ الدّموي (BBB) انتقائيّ، ويمنع مرور الخلايا الالتهابية، إلا أنّه يحدث تخرّب بالحاجز باَلية غير مفهومة، ومنه تعبر الخلايا التائية الحاجز ويتفعّل تكاثرها لخلايا Th1 وTh2.
- تفرز Th1 مواداً التهابية (سيتوكينات) تؤثّر على الخلايا الدّبقية قليلة التّغصنات، وترسل إشارات لتفعيل بقية عناصر الجهاز المناعيّ (البالعات والخلايا التغصنية) الّتي تعبر الحاجز المتأذّي وتقوم بمهاجمة الخلايا الدبقية قليلة التّغصنات.
- تفرز Th2 مواداً التهابية (سيتوكينات) تفعّل الخلايا البائية، فتقوم البائيات بإفراز أضداد بروتين النخاعين.
- ومنه تطال الأذية:
• أغماد النخاعين Myelin sheaths: (وهي امتدادات لأغشية الخلايا الدّبقية قليلة التّغصنات).
• المحاور Axonal Damage: وهو عكس ما كان يعتقد سابقاً بأنّ الإصابة في الغمد فقط، وهي إمراضية هامّة جداً وتسبب تعطّلاً في النّقل الخلوي.
- تأتي الخلايا المنظّمة للجواب المناعيّ وتقوم بتهدّئة الحالة الالتهابيّة، وتقوم الخلايا قليلة التّغصنات بترميم غمد النخاعين والذي يفسر تحسّن الأعراض لدى المريض.
- تتكاثر الخلايا الدبقية النجميّة وتشكّل نسيج ندبي مكان الأذيات (اللّويحات).
- يبدو أن أذية المحاور هي السبب الأساسي للأذية العصبية الدائمة (فأذيتها غير عكوسة).
- كما يسبب تكرار الهجمات تلفاً في الخلايا قليلة التغصنات وتصبح الأذية غير عكوسة.
وبالإضافة للآلية الإمراضية السابقة، تتشكل بنى لمفاويّة جديدة في السّحايا Formation of new lymphoid structures in the meninges (بنى لمفاويّة هاجرة Ectopic Lymphoid Structure)، تحوي العديد من الخلايا ومنها الخلايا البائيّة المفعّلة، وكون هذه التّشكلات قريبة من القشرة الدّماغية فتقوم بتخريبها عن طريق تفعيل الخلايا الدّبقية الصّغيرة Microglia.
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
رابعاً- أعراض ومضاعفات التصلب اللويحي:
تختلف علامات وأعراض التّصلب اللّويحي على نطاق واسع، وتعتمد على مقدار تلف الأعصاب والأعصاب الّتي تتأثر وعلى موقع الألياف العصبيّة المصابة.
غالباً ما تؤثّر الأعراض على الحركة، الأمر الذي يتظاهر بـ:
- خدر أو ضعف في أحد الأطراف أو أكثر (عادةً تحدث على جانب واحد من الجسم في وقت واحد).
- أحاسيس الصدمة الكهربائية التي تحدث مع بعض حركات الرقبة، وخاصة ثني الرقبة إلى الأمام (علامة Lhermitte).
- عدم التّنسيق أو مشية غير مستقرّة نتيجة إصابة العصب الدّهليزي.
- مشكلات في الرّؤية (ناجمة عن إصابة العصب البصريّ)، وهي:
1. فقدان جزئيّ أو كامل للرؤية، عادة في عين واحدة في كلّ مرة، وغالباً مع ألم أثناء حركة العين.
2. الرؤية المزدوجة لفترات طويلة.
3. ضبابيّة الرؤية.
وقد تشمل أعراض التّصلب المتعدد أيضاً:
- الخطاب المدغم.
- التعب.
- الدوخة.
- الوخز أو الألم في أجزاء من الجسم.
- مشكلات في الوظيفة الجنسيّة والأمعاء والمثانة.
المضاعفات:
الأشخاص الذين يعانون من التصلب المتعدد قد يتطور لديهم:
- تصلّب العضلات أو تشنّجات.
- الشّلل عادةً في السّاقين.
- التغيّرات النّفسية مثل النسيان أو تقلب المزاج.
- الاكتئاب والصّرع.
غالباً ما تؤثّر الأعراض على الحركة، الأمر الذي يتظاهر بـ:
- خدر أو ضعف في أحد الأطراف أو أكثر (عادةً تحدث على جانب واحد من الجسم في وقت واحد).
- أحاسيس الصدمة الكهربائية التي تحدث مع بعض حركات الرقبة، وخاصة ثني الرقبة إلى الأمام (علامة Lhermitte).
- عدم التّنسيق أو مشية غير مستقرّة نتيجة إصابة العصب الدّهليزي.
- مشكلات في الرّؤية (ناجمة عن إصابة العصب البصريّ)، وهي:
1. فقدان جزئيّ أو كامل للرؤية، عادة في عين واحدة في كلّ مرة، وغالباً مع ألم أثناء حركة العين.
2. الرؤية المزدوجة لفترات طويلة.
3. ضبابيّة الرؤية.
وقد تشمل أعراض التّصلب المتعدد أيضاً:
- الخطاب المدغم.
- التعب.
- الدوخة.
- الوخز أو الألم في أجزاء من الجسم.
- مشكلات في الوظيفة الجنسيّة والأمعاء والمثانة.
المضاعفات:
الأشخاص الذين يعانون من التصلب المتعدد قد يتطور لديهم:
- تصلّب العضلات أو تشنّجات.
- الشّلل عادةً في السّاقين.
- التغيّرات النّفسية مثل النسيان أو تقلب المزاج.
- الاكتئاب والصّرع.
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
خامساً- تشخيص وعلاج التصلب اللويحي:
التّشخيص:
عادةً ما يتم تشخيص التّصلب اللويحيّ بناءً على الأعراض والعلامات السريريّة في المقام الأول، بالإضافة إلى دعم التّصوير الطّبي والفحوصات المخبريّة، وقد يكون من الصّعب تأكيد الإصابة، خاصّةً في وقت مبكّر، لتشابه أعراضه مع أعراض أمراض أخرى.
أمّا بالنّسبة لأدوات التّشخيص الأكثر شيوعاً فهي:
1. تصوير الدّماغ والعمود الفقري بالرنين المغناطيسيّ MRI:
عن طريق حقن "الجادولينيوم" في الوريد الذي يكشف عن مناطق التصلب المتعدد في الدماغ والحبل الشوكي، ويمكننا من التفريق بين اللّويحات النّشطة (وهي نفسها المناطق مزالة الميالين)، واللويحات القديمة التي لا ترتبط بالأعراض في لحظة التّقييم.
2. تحليل السّائل الدماغيّ الشوكيّ CSF:
البزل القطنيّ يمكن أن يدلنا على التهاب مزمن في الجهاز العصبيّ المركزيّ، حيث نلاحظ وجود الأضداد IGg عند 95% من المرضى تقريباً.
العلاج:
تم تطوير العديد من العلاجات الدوائيّة والفيزيائيّة الفعّالة، والّتي تهدف إلى تخفيف الأعراض وتقليل معدل تطوّر المرض.
فالعلاج المبكّر هو المفتاح الأساسيّ لأنّه يساعد على منع الضّرر غير العكوس للأعصاب.
ولابد من التأكيد على أهمية تثقيف المريض وإيضاح الحقائق المتعلقة بالمرض وشرح كل التفاصيل الضرورية للمريض وأفراد عائلته، والأهم هو نقض مفهوم الإعاقة الحتمية المستقبلية، وتشجيع المريض على مزاولة أعماله ومتابعة حياته بالشكل الطبيعي الاعتيادي ومن المفضل أن يتم التأكيد على ذلك في المتابعات السريرية.
عادةً ما يتم تشخيص التّصلب اللويحيّ بناءً على الأعراض والعلامات السريريّة في المقام الأول، بالإضافة إلى دعم التّصوير الطّبي والفحوصات المخبريّة، وقد يكون من الصّعب تأكيد الإصابة، خاصّةً في وقت مبكّر، لتشابه أعراضه مع أعراض أمراض أخرى.
أمّا بالنّسبة لأدوات التّشخيص الأكثر شيوعاً فهي:
1. تصوير الدّماغ والعمود الفقري بالرنين المغناطيسيّ MRI:
عن طريق حقن "الجادولينيوم" في الوريد الذي يكشف عن مناطق التصلب المتعدد في الدماغ والحبل الشوكي، ويمكننا من التفريق بين اللّويحات النّشطة (وهي نفسها المناطق مزالة الميالين)، واللويحات القديمة التي لا ترتبط بالأعراض في لحظة التّقييم.
2. تحليل السّائل الدماغيّ الشوكيّ CSF:
البزل القطنيّ يمكن أن يدلنا على التهاب مزمن في الجهاز العصبيّ المركزيّ، حيث نلاحظ وجود الأضداد IGg عند 95% من المرضى تقريباً.
العلاج:
تم تطوير العديد من العلاجات الدوائيّة والفيزيائيّة الفعّالة، والّتي تهدف إلى تخفيف الأعراض وتقليل معدل تطوّر المرض.
فالعلاج المبكّر هو المفتاح الأساسيّ لأنّه يساعد على منع الضّرر غير العكوس للأعصاب.
ولابد من التأكيد على أهمية تثقيف المريض وإيضاح الحقائق المتعلقة بالمرض وشرح كل التفاصيل الضرورية للمريض وأفراد عائلته، والأهم هو نقض مفهوم الإعاقة الحتمية المستقبلية، وتشجيع المريض على مزاولة أعماله ومتابعة حياته بالشكل الطبيعي الاعتيادي ومن المفضل أن يتم التأكيد على ذلك في المتابعات السريرية.
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
سادساً- عنوانالفقرةالسادسة
نصالفقرةالسادسة
مصادر الفقرة:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
إعداد المقال :
